Приложение 15
Утверждена 
постановлением Правления ПФР от 3 декабря 2018 г. № 502п
Форма
Уведомление
об отказе от смены страховщика по обязательному пенсионному страхованию
	- уведомление подается застрахованным лицом лично	

	- уведомление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:  

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного
лица,  

	,
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер документа, когда и кем выдан)

	,
срок действия документа)
Уведомляю об отказе от смены выбранного мной страховщика по обязательному пенсионному страхованию указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о досрочном переходе):
	- негосударственного пенсионного фонда	

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
	- Пенсионного фонда Российской Федерации	
(нужное отметить знаком X)

(наименование управляющей компании)

	,
(наименование выбранного инвестиционного портфеля )

(дата подачи заявления, регистрационный номер)
										
(дата подачи уведомления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи