Приложение 13
Утверждена 
постановлением Правления ПФР от 3 декабря 2018 г. № 502п
Форма
Уведомление
застрахованного лица о замене выбранного им страховщика
по обязательному пенсионному страхованию (инвестиционного 
портфеля (управляющей компании), указанного в заявлении 
застрахованного лица о переходе
	- уведомление подается застрахованным лицом лично	

	- уведомление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

	,
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер документа,

когда и кем выдан,
	,
срок действия документа)
Прошу заменить ранее выбранного мной страховщика по обязательному пенсионному страхованию
	- негосударственный пенсионный фонд	

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
	- Пенсионный фонд Российской Федерации	
(нужное отметить знаком X)

(наименование управляющей компании)
	,
(наименование выбранного инвестиционного портфеля)
указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о досрочном переходе),

(дата подачи заявления, регистрационный номер)
и сообщаю о намерении осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в
	- негосударственном пенсионном фонде	

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:  

(дата заключения договора)		(номер договора)	

	- Пенсионном фонде Российской Федерации	

(наименование управляющей компании)

(наименование выбранного инвестиционного портфеля)
(нужное отметить знаком X)
										
(дата подачи уведомления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи