Утверждено
постановлением Правления ПФР
от 15 июля 2016 г. № 668п
Акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд «Магнит»
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная пенсия)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  		,

принадлежность к гражданству  	,
(указывается гражданство застрахованного лица,
которому назначается срочная пенсионная выплата)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):		муж.		жен.	

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение
	.	
(указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной выплаты)
Прошу в составе срочной пенсионной выплаты учесть средства пенсионных накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной пенсии.
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):
а)		не работаю,		работаю;	

б)		мне назначена:	

	страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости,	

	страховая пенсия по старости (за исключением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии)	
		
с  	,
(указывается дата назначения)
	мне не назначалась страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (страховая пенсия по старости (за исключением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии).	
		
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” (далее – Федеральный закон “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”), часть 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ “О накопительной пенсии” (далее – Федеральный закон “О накопительной пенсии”);
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 2 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”, статья 14 Федерального закона “О накопительной пенсии”, часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ “О страховых пенсиях” (далее – Федеральный закон “О страховых пенсиях”);
в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с частью 4 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” с 1 августа каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”;
г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись застрахованного лица (его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)