Приложение 9
Утверждена 
постановлением Правления ПФР от 3 декабря 2018 г. № 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе
из одного негосударственного пенсионного фонда
в другой негосударственный пенсионный фонд
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:  

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер, когда, кем выдан

срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд  

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
			
(дата заключения договора)		(номер договора)	

(дата подачи заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи